Paní primářko, existuje reálná hrozba, že antibiotika přestanou v dohledné době účinkovat?

V současné době už se bohužel nejedná o hrozbu, ale o realitu. Problém je zejména u některých bakteriálních kmenů, které postupně získaly i několik mechanismů rezistence a najít antibiotikum vhodné k léčbě bývá opravdu oříšek. Už i v naší nemocnici jsme zaznamenali několik kmenů, které byly rezistentní ke všem antibiotikům volby. Čím častěji se antibiotikum použije, tím větší je pravděpodobnost, že si bakterie najdou způsob, jak jeho účinek eliminovat. Používají například produkci enzymů, které antibiotikum rozloží, umí změnit metabolismus a tím se vyhnout účinku antibiotika, mění vazebná místa pro antibiotika na povrchu, umí antibiotikum vyloučit ven z buněk. Mechanismů rezistence je opravdu velmi mnoho a bakterie si je bohužel někdy dokáží předávat i mezi sebou navzájem, což je největší problém v kolektivech, jako jsou nemocnice, sociální ústavy, domovy důchodců a jiné. V dnešní době je pro správnou léčbu vždy nutné mikrobiologické vyšetření, které určí pravděpodobného původce infekce, a hlavně otestuje jeho citlivost na antibiotika. To zajistí, že pacient bude léčen správným preparátem hned od začátku.

Existuje naděje, že se situace může zlepšit?

Naděje existuje v případě, že se antibiotická politika bude uplatňovat důsledně a správně, a to celosvětově. Tento problém je globální. Existují i velké rozdíly mezi jednotlivými státy, jak k tomuto problému přistupují. Státy, které rezignují na kontrolu podávání antibiotik, umožní i jejich volný prodej v lékárnách, mají nyní obrovský problém s léčbou závažných infekcí. Velmi často se dostávají do situace, kdy má pacient infekci způsobenou bakterií, proti které neúčinkuje žádné z antibiotik volby.

Jak si v tomto ohledu stojí Česko?

V České republice jsme na tom stále ještě poměrně dobře, máme širokou síť laboratoří s antibiotickými středisky, neustále probíhající vzdělávání lékařů o této problematice, a obecně velmi dobrou úroveň zdravotní péče. Problematické kmeny, které se u nás vyskytují, byly velmi často importovány ze zahraničí. Rizikové jsou zejména hospitalizace na dovolených v zemích s vysokým výskytem rezistentních kmenů. Po překladu takových pacientů domů, nebo při příjmu cizinců u nás, jsou tyto bakterie zavlečeny i do našich zdravotnických zařízení.  Rezistence si ale selektujeme i sami, bohužel jak již bylo řečeno, čím častěji antibiotikem léčíme, tím rychleji může rezistence vzniknout. Relativní nadějí je to, že vytváření a udržování mechanismů rezistence není pro bakterie moc výhodné, vyčerpává je to hlavně energeticky. Pokud je to možné a tlak antibiotika poleví, bakterie se může vrátit do „továrního nastavení“ citlivosti. Dobře jsme to viděli v době covidu, kdy bylo nutné léčit pacienty s těžkým průběhem často velmi dlouho i kombinacemi několika antibiotik. Výskyt rezistencí u některých druhů bakterií v té době velmi vzrostl. V současné době se pohybujeme zhruba na stejné hladině jako před covidem, což je pozitivní zjištění. Neznamená to ale, že rezistentní kmeny nejsou.

A co varianta náhrady antibiotika jiným druhem léčiv?

V současnosti antibiotika v léčbě bakteriálních infekcí nahradit neumíme. Vývoj nových preparátů v poslední době není vůbec překotný. Existuje snaha používat spíše modifikace těch, která jsou používána už nyní. Vývoj nových antibiotik je velmi nákladný a pro firmy riskantní právě z důvodu rychlého rozvoje rezistence a vyřazení preparátu z provozu dříve, než se zaplatí náklady na jeho vývoj. Skutečně nové preparáty jsou finančně velmi nákladné, v běžné praxi nejsou příliš použitelné. Léčba jednoho pacienta může stát i statisíce, to není možné z našeho solidárního systému ufinancovat. Proto se musíme co nejusilovněji snažit o zachování účinnosti těch antibiotik, která už máme k dispozici. Jak jsem řekla, tato snaha musí být společná a důsledná, jinak se dostaneme do stavu, kdy budou lékaři při léčbě některých infekcí zcela bezmocní.

V odborných článcích se můžeme dočíst, že nejvíce odolné bakterie vůči antibiotikům vznikají přímo v nemocničních provozech. Opravdu?    

Ano, odborná literatura nelže, je to skutečně tak. Důvod je jasný, už jsme o něm mluvili. V nemocnici je velká koncentrace pacientů, kteří antibiotika dostávat musejí, kontakt bakterií s nimi je tedy dlouhodobý. Protože pacienti nejsou vzájemně za běžných okolností izolováni, mohou si při vzájemném kontaktu předávat bakterie i mezi sebou. Bakterie se vyskytují i v prostředí a u ošetřujícího personálu, přenos je možný i kontaminovanými pomůckami. Významným zdrojem infekce je pro oslabeného pacienta i jeho vlastní mikroflóra, která za běžných okolností pouze kolonizuje bez klinických příznaků, její přítomnost je naopak žádoucí, například ve střevech ve formě střevního mikrobiomu, nebo na kůži a sliznicích. V případě, kdy je člověk oslabený těžkým základním onemocněním, po operaci, po implantaci nejrůznějších cizorodých materiálů a podobně, se mohou uplatnit i tyto, za běžných okolností „hodné bakterie“.  V tomto případě mluvíme o endogenní infekci. Problémem jsou i pacienti s oslabenou imunitou, kterých je bohužel v současné době poměrně hodně. Imunitu snižují i některá častá onemocnění, jako je například cukrovka. U těchto pacientů dokáží vyvolat vážné onemocnění i tzv. podmíněně patogenní bakterie, které u zdravého člověka nezpůsobí žádný problém.

Jak se tomuto šíření bakterií bráníme v naší nemocnici?

V naší nemocnici bojujeme se stejnými problémy jako jinde. Výhodou je, že díky fungování naší laboratoře můžeme pacienty vyšetřit, stanovit kvalitně citlivost na antibiotika, zkonzultovat s ošetřujícími lékaři nález a případnou terapii. Pokud se rozhodneme pro léčbu antibiotiky, což velmi často musíme, snažíme se volit co nejúčinnější preparáty v dostatečné dávce. Pokud je to možné, léčíme tzv. antibiotiky volby. To jsou ta, která jsou pro léčbu infekce způsobené identifikovaným původcem v dané lokalitě nejúčinnější, mají optimální průnik a současně jsou cílená na co nejužší spektrum mikroorganismů. Tím nejlépe eliminujeme riziko rozvoje rezistence i likvidace přirozené mikroflóry, především střevního mikrobiomu. Samozřejmě, pokud máme pacienta se závažnou infekcí, například infekcí krevního řečiště, nezbývá nám nic jiného než začít léčbu tzv. empiricky, tedy naslepo, abychom pacientovi zachránili život. V tom případě naopak volíme tzv. širokospektré preparáty s největším účinkem, často i v kombinaci, abychom měli zajištěnou účinnost na, pokud možno, celé spektrum možných původců. Pokud se podaří původce později identifikovat, léčbu upravujeme už podle otestované antibiotické citlivosti. Kromě správné antibiotické léčby v nemocnici bojujeme proti rozvoji rezistencí a šíření rezistentních bakterií také režimovými opatřeními, která jsou velmi důležitá.

Můžete je blíže popsat?

Jedná se zejména o důkladný úklid správnými dezinfekčními prostředky, důslednou desinfekci rukou personálu, izolační režimy pacientů se závažnými infekcemi, správně nastavené předoperační podání antibiotik, používání jednorázových pomůcek a další opatření.  Samozřejmě je nutné neustálé proškolování personálu i vysvětlování, proč jsou tato opatření nutná. Jen tak je možné docílit toho, že se budou dodržovat automaticky a důsledně.